SMP Negeri 1 Cikatomas

FORMULIR DATA PESERTA DIDIK

TAHUN PELAJARAN : 2021/2022

1. A.     KETERANGAN PRIBADI PESERTA DIDIK 

1.   Nama peserta didik (sesuai dengan ijazah)              :  ………………………………………………………

2.   Nama panggilan                                   :  ………………………………………………………...

3.   NISN (Nomor Induk Nasional)            : ………………………………………………………....

4.   Jenis Kelamin                                      :  ………………………………………………………..

5.   Tempat lahir                                        :  ………………………………………………………...

6.   Tanggal lahir                                        :  ……………………………………………………….

7.   Agama                                                 :  ……………………………………………………….

8.   Kewarganegaraan                                :  ………………………………………………………...

9.   Anak keberapa                                    :  ………………………………………………………...

10. Jumlah saudara kandung                     :  ………………………………………………………...

11. Jumlah saudara tiri                               :  ………………………………………………………...

12. Jumlah saudara angkat                         :  ………………………………………………………..

12. Anak yatim/piatu/yatim piatu               :  ………………………………………………………...

13. Bahasa sehari-hari di rumah                : ………………………………………………………...

B.     KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Peserta Didik lengkap                : Desa. …..…………………………   Blok ………

                                                                    Jl. ……………………………………  No.………

                                                                    RT.…..RW.………Kec. …………………………

                                                                    Kabupaten ………………………………………...

2. Nomor telepon rumah/tempat tinggal     :  ……………………………………HP. ………………

3. Tinggal                                                   : 

1. Pada orang tua/wali                                    :  Ya/Tidak *)
2. Menumpang                                   :  Ya/Tidak *) Pada ……………………………….……...
3. Di asrama                                      :  Ya/Tidak *) Pada ……………………………………….

4. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah      :  ………………………………………………………….

5. Ke sekolah dengan kendaraan/jalan kaki           :  …………………………………………………………..

1. C.     KETERANGAN KESEHATAN

1. Golongan darah                                     : ………………     Tinggi Badan ……………..  cm

2. Berat badan                                           :  …………………………………………………………..

3. Penyakit yang diderita                           :  …………………………………………………………..

4. Kelainan Jasmaniah/lainnya                  :  …………………………………………………………..

1. D.     KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. Asal Sekolah                                          :  …………………………………………………………..

2. Alamat Sekolah                                     :  …………………………………………………………..

3. Tanggal dan Nomor Ijazah                     :  …………………………………………………………..

4. Lama Belajar                                         :  …………………………………………………………..

5. Jumlah Nilai Ujian Nasional                  :  ………………………………………………………….

1. E.     KETERANGAN ORANG TUA/WALI

E.1. Ayah                                                  : 

1. Nama Ayah                                     :  …………………………………….……………………

2. Tempat/Tgl. Lahir                            :  ………………………………………………….………

3. Agama                                             :  ………………………………………………….………

4. Kewarganegaraan                            : …………………………………………………………..

5. Pendidikan Tertinggi                        :  ………………………………………………….………

6. Pekerjaan                                         :  ………………………………………………….………

7. Penghasilan per bulan                      :  ………………………………………………….………

8. Alamat Rumah/Nomor Telp.            :  ………………………………………………….………

9. Masih hidup/meninggal dunia tahun            :  ………………………………………………………….

E.2. Ibu                                                     : 

1. Nama Ibu                                         :  ………………………………………………….………

2. Tempat/Tgl. Lahir                            :  ………………………………………………….………

3. Agama                                             :  ………………………………………………….………

4. Kewarganegaraan                            :  ………………………………………………….………

5. Pendidikan Tertinggi                        :  ………………………………………………….………

6. Pekerjaan                                         :  ………………………………………………….………

7. Penghasilan per bulan                      :  ………………………………………………….………

8. Alamat Rumah/Nomor Telp.            :  ………………………………………………….………

9. Masih hidup/meninggal dunia tahun            :  ………………………………………………….………

E.3. Pengeluaran Keluarga Perbulan          :  …………………………………………………………..

E.4. Wali                                                    :  

1. Nama Wali                                       :  …………………………………………………………..

2. Tempat/Tgl. Lahir                            :  …………………………………………………………..

3. Agama                                             :  …………………………………………………………..

4. Kewarganegaraan                            :  …………………………………………………………..

5. Pendidikan Tertinggi                        :  …………………………………………………………..

6. Pekerjaan                                         :  …………………………………………………………..

7. Penghasilan per bulan                      :  …………………………………………………………..

8. Alamat Rumah/Nomor Telepon       :  …………………………………………………………..

1. F.      KEGEMARAN/BAKAT/MINAT DAN CITA-CITA
   1. Kesenian                                              :  …………………………………………………………..
   2. Olah Raga                                            :  …………………………………………………………..
   3. Kemasyarakatan/Organisasi                 :  …………………………………………………………..
   4. Hasta Karya                                         :  …………………………………………………………..
   5. Bakat/Minat Setelah Lulus                   :  …………………………………………………………..
   6. Cita-cita                                               :  …………………………………………………………..
   7. Ekstrakulikuler yang pernah diikuti     :  …………………………………………………………..

                                                                                    Cikatomas,……………… ……….

            Mengetahui                                                          

            Orang Tua/Wali Murid                                    Peserta Didik                                           

            ________________________                        _________________________

Ket : - Coret yang tidak perlu *)

        - Data Peserta Didik diatas Wajib diisi untuk kepentingan Data Sekolah